Введение

Существует два проявления разрыва внутричерепной аневризмы:

  1. простое субарахноидальное кровоизлияние (САК), на которое приходится 85% случаев;
  2. внутрипаренхиматозная/внутричерепная гематома (ВПГ/ВЧГ), на которую приходится 15% случаев, которая может сочетаться с субарахноидальным кровоизлиянием или внутрижелудочковой гематомой (ВЖГ).

В некоторых исследованиях указывалось на случаи, которые проявляются как ВЧГ и ВЖГ без САК. Существуют и случаи разрыва аневризм, связанных с возникновением ВЧГ, особенно когда гематома возникает в тканях головного мозга, окружающих латеральную борозду, что можно легко спутать с гипертоническим внутримозговым кровоизлиянием. Поскольку показатели смертности и инвалидности при разрыве внутричерепной аневризмы значительно выше по сравнению с гипертоническим внутримозговым кровоизлиянием, существуют значительные различия в терапевтических стратегиях этих патологий. Таким образом, прогноз пациентов будет зависеть от правильности и своевременности диагноза. Следовательно, внутричерепная гематома с неправильной формой вокруг латеральной борозды должна рассматриваться в качестве критической ситуации, при которой необходимо стратегически верно подобрать лечение. Представлен клинический случай пациента с разорвавшейся внутричерепной аневризмой, у которого определялась простая гематома в височной доле и не было следов САК.

Клинический случай

60-летний мужчина был госпитализирован из-за внезапно появившегося головокружения (3 часа назад) в сочетании с невнятностью речи. У пациента была тошнота, но не было рвоты, недержания и потери сознания. КТ головы, выполненная в течение 3 ч после появления симптомов (рис. 1, А) выявила кровоизлияние в левую височную долю, после чего пациент поступил в отделение с клинически подтвержденным диагнозом «кровоизлияние в левую височную долю».

Пациент имел в анамнезе артериальную гипертензию более 10 лет и принимал по этому поводу лекарственные препараты, на фоне которых артериальное давление поддерживалось на уровне около 130/80 мм рт. У пациента в анамнезе отсутствовал сахарный диабет и вредные привычки, такие как курение и употребление алкоголя.  При поступлении физикальное обследование показало, что температура тела пациента была 36,2°C, а артериальное давление составляло 196/119 мм рт. ст. Пациент был в сознании, выявлялась неполная афемия. Зрачки были равновеликие, округлые, диаметр зрачков — 3 мм, чувствительность к свету сохранена. Мышечная сила — 4 балла. Патологические симптомы с двух сторон были отрицательными, при обследовании нервной системы не было отмечено значительных отклонений от нормы. МРТ головы, проведенная на следующий день после поступления, не показала значительных пороков развития сосудов (рис. 1, B). Пересмотр визуализационных данных выявил, что места кровоизлияния у пациента немного отличались от типичного гипертонического внутримозгового кровоизлияния. Гематома располагалась близко к средней мозговой артерии и ее ветвям, в основном в височных долях. Было принято решение выполнить КТА головы. КТА, проведенная на следующий день, выявила внутримозговую гематому, вызванную разрывом аневризмы в М1 у бифуркации левой средней мозговой артерии, без значительного субарахноидального кровоизлияния (рис. 2, A). Была выполнена краниотомия и клипирование внутричерепной аневризмы. Во время операции было определено, что аневризма локализована в бифуркации М1 левой средней мозговой артерии, размеры аневризмы 3×4×5 мм, размер шейки аневризмы достигал 4,2 мм. В субарахноидальном пространстве не было обнаружено значительной гематомы. Пациент успешно восстановился после операции, каких-либо значительных неврологических нарушений не выявлялось. Пациент был выписан через 2 недели, 5 баллов по шкале исходов Глазго (GOS). Через 4 месяца выполнен контроль КТА головы, было продемонстрировано, что рецидива не наблюдалось.

Рис. 1

А. В левой височной доле выявлены тени высокой плотности, а участки вблизи левого бокового желудочка и левой латеральной борозды были сужены из-за компрессии.

B. МРТ головы, сделанная на следующий день после начала заболевания, не выявила значительных сосудистых мальформаций.

Рис. 2

А. КТА определила, что в зоне бифуркации левой средней артерии имелись шаровидные выпуклости на ножке.

B. Контроль КТА головы, сосуды в области бифуркации средней мозговой артерии в хорошей форме, остаточной аневризмы и рецидивов не наблюдалось.

Обсуждение и выводы

Чаще разрывы внутричерепных аневризм связаны с субарахноидальным кровоизлиянием. Однако нельзя забывать о ситуациях, когда разрывы аневризм проявляются только ВЧГ, ВЖГ или субдуральной гематомой (СДГ) без САК. При этом возникает не только сравнительно трудная задача для точной диагностики разрыва аневризмы у пациентов без САК с помощью КТ, но также появляется высокая вероятность ошибочного диагноза или пропуска патологии.

Поскольку разрыв аневризмы обычно сочетается с ВЧГ, ВЖГ или СДГ, внутричерепное давление у таких пациентов относительно выше по сравнению с пациентами с обычными САК. Более того, некоторые пациенты могут потерять возможность получить надлежащее лечение из-за ухудшения состояния, вызванного резким повышением внутричерепного давления, и, следовательно, их прогноз может стать намного хуже по сравнению с пациентами с обычными САК. В описанном случае у пациента была гематома в левой височной доле без САК, но по результатам компьютерной томографии предположили обратное. Кроме того, у пациента в течение многих лет была артериальная гипертензия, и артериальное давление во время госпитализации было высоким, в связи с этим были созданы предпосылки к неправильной диагностике гипертонического внутримозгового кровоизлияния. Далее нельзя было исключать кровоизлияние из-за порока внутричерепных сосудов или разрыва аневризмы. В связи с этим своевременно должны выполняться МРТ головы и КТА, чтобы избежать ошибочного диагноза и пропуска патологии, что поможет обеспечить хороший прогноз пациенту.

Разрыв аневризмы без САК, который является относительно редким явлением, может возникать по нескольким причинам. Эти причины можно разделить на два типа.

  1. Аневризмы совершенно без САК указывают на то, что возникновение разрыва аневризмы происходит впервые и нет связи излитой крови с субарахноидальным пространством. Физикальное обследование не показывает признаков субарахноидального кровоизлияния. Причиной может быть разрыв внутренней эластической мембраны аневризмы и расширение наружной мембраны. Эти изменения могут вызвать приток крови к стенкам сосудов, не проникая при этом в субарахноидальное пространство, что в конечном итоге может привести к возникновению гигантской аневризмы. Другая причина включает экссудацию через стенки сосудов. Это может привести к асептической адгезии сосудов с окружающим субарахноидальным пространством, что предотвращает кровоизлияние в субарахноидальное пространство при разрыве аневризмы.
     
  2. Разрыв аневризмы без явного обнаружения САК указывают на то, что разрыв может произойти как впервые, так и повторно, без выявления какого-либо движения крови между разорванной аневризмой и субарахноидальным пространством. В этом случае кровь не попадает в субарахноидальное пространство по разным причинам или кровь течет в субарахноидальное пространство без каких-либо проявлений при визуализационных методах исследования и без видимых клинических признаков субарахноидального кровоизлияния. Данное клиническое наблюдение и относится к этому уникальному неврологическому состоянию.

Таким образом, внутричерепные гематомы с нерегулярной морфологией вокруг латеральной борозды головного мозга должны рассматриваться в качестве критической ситуации, чтобы избежать ошибочного диагноза и возможности пропустить сосудистые поражения, что поможет подобрать точную лечебную стратегию и обеспечит пациентов хорошим прогнозом

Источник.
 

Субталамические бета-ритмы и широкополосная активность 1/f при болезни Паркинсона

Снижение систолического артериального давления не увеличивает риск инсульта (исследования SPRINT и ACCORD)