Кроме того, сочетание сердечно-сосудистой патологии и внебольничной пневмонии является крайне неблагоприятным в отношении прогноза жизни, увеличивая риски летальных исходов в 3-4 раза1,3. Отсюда вывод: чем раньше будет выполнена вакцинация против пневмококка, тем больше окажется продолжительность жизни пациента.
Клинические рекомендации ведущих кардиологических сообществ по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями США, Европы, России и других стран имеют указания на необходимость вакцинации пациентов против пневмококка. В настоящее время вакцинация против пневмококка может быть выполнена двумя типами вакцин: полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная вакцина (ПКВ13) и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина (ППВ23)4
По данным эпидемиологических исследований в России, вакцина Превенар
®13 перекрывает до 64% серотипов пневмококка, вызывающих менингиты, до 85% тяжёлых пневмоний у взрослых
6,7. Превенар
®13 рекомендована для профилактики пневмококковых инфекций у взрослых в разных странах мира в виде моно-вакцинации или последовательной вакцинации Превенар
®13 и ППВ23. Конкретный режим вакцинации во многом определяется действующими государственными программами.
В настоящее время в России (методические рекомендации «Иммунизация взрослых», 2020 года) предложено использовать оба типа вакцин для лиц, имеющих сердечно-сосудистую патологию
4.
Для пациентов этой группы, как для возрастного интервала 18-64 года, так и для возрастного интервала 65 и старше, рекомендовано первой использовать Превенар
®13, а затем через 12 месяцев – ППВ23. Рекомендуется также, чтобы все лица старше 65 лет, ранее привитые ППВ23, были привиты одной дозой Превенар
®13 с интервалом от 12 месяцев. Если пациенту показана ревакцинация ППВ23, то она проводится не ранее чем через 5 лет после предыдущего введения ППВ23.
Как скоро можно проводить вакцинацию после перенесенного инфекционного заболевания, например, внебольничной пневмонии у пациентов с кардиопатологией? Можно ли сочетать вакцинацию от пневмококковой инфекции с другими прививками (например, от гриппа)?
Развитие острого заболевания и обострение хронического заболевания вызывает изменения работы всех систем организма, в том числе, иммунной, что делает ее реакцию на вакцину малопредсказуемой. После перенесенной пневмонии без декомпенсации сопутствующих заболеваний вакцинация может быть осуществлена через 1-2 недели после выздоровления. В отношении обострения большинства хронических заболеваний рекомендации допускают введение вакцины через 2-4 недели после стабилизации процесса на фоне подобранной базисной терапии
8.
При инфаркте миокарда этот срок определен как 28 дней, при ухудшении течения хронической сердечной недостаточности – через 7 дней после окончания титрации петлевых диуретиков и стабильной массе пациента, а при тяжелой декомпенсации сердечной функции у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, необходимо добиться стабильной гемодинамики и стабильного клинического состояния пациента не менее 4 недель, после чего можно выполнять вакцинацию. Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года, а используемые пневмококковые вакцины «совместимы» с вакцинами от гриппа, поэтому одномоментная (в один день) вакцинация является хорошим организационным решением
9.
Может ли врач-кардиолог сам давать направление на вакцинацию или необходимо отправить пациента к терапевту?
На практике чаще встречается другая ситуация: врач-терапевт сам направляет пациента к кардиологу для того, чтобы получить одобрение на вакцинацию пациента. В российской системе последипломного образования получить специальность кардиолога нельзя, если нет специализации по терапии, потому врач-кардиолог одновременно является терапевтом. Он может направить пациента на консультацию к другим специалистам, если испытывает в этом необходимость, или направить его на вакцинацию. С другой стороны, окончательное решение о проведении процедуры принимает врач кабинета иммунопрофилактики, который чаще всего оказывается терапевтом. Потому избежать осмотра терапевта вряд ли получится.
В любом случае, важной задачей практикующего врача, который ведет пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является необходимость объяснить пациенту опасность, которую представляет для него возникновение внебольничной пневмонии, преимущества вакцинации и риски, связанные с ее отсутствием. Данное утверждение касается не только противопневмококковых вакцин, но и вакцин против сезонного гриппа, а также COVID-19
10.
Необходимо ли дополнительное обследование пациентам с заболеваниями сердца перед вакцинацией?
Одно из обязательных условий проведения вакцинации кардиологических пациентов – их стабильное клиническое состояние в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и отсутствие признаков декомпенсации. Потому осмотр врача необходим при вакцинации пациента. Если пациент имеет на руках документы, полученные на этапе амбулаторного/стационарного обследования, и врач не видит признаков клинического ухудшения у пациента, то этого вполне достаточно для положительного решения вопроса о вакцинации. В отдельных ситуациях, когда у врача существуют основания предположить нестабильное клиническое состояние пациента (декомпенсацию), могут понадобиться дополнительные методы обследования.
Врач может:
- Cобрать анамнез, обращая особое внимание на специфические жалобы пациента (прогрессирующая стенокардия и усиление одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание слабости, быстрое увеличение массы тела и появление отеков, сухой кашель, ночные приступы удушья, обмороки и др.).
- Выполнить анализ дневника самоконтроля пациента (выявление нестабильности гемодинамики с тенденцией к гипо- или гипертонии, тахикардии, увеличение утренней массы тела более 2 кг за неделю) и клинический осмотр самого пациента (влажные хрипы в легких, ритм галопа и шумы сердца, гепатомегалия, набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, цианоз, отеки, сатурация и др.).
- Оценить ЭКГ, общий анализ крови (анемия) и биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, билирубин, общий белок, креатинин, уровень калия, коагулограмма если пациент находится на постоянной терапии пероральными антикоагулянтами и др.), расчет скорости клубочковой фильтрации, общий анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия).
- В отдельных случаях может понадобиться выполнение рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиоскопия и ультразвуковая доплерография артерий и вен, тест шестиминутной ходьбы и исследование уровня натрийуретических пептидов.
О вакцинопрофилактике кардиопациентов мы узнали достаточно много, спасибо! Как ситуация обстоит с врачами? Есть ли основания для вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции среди медицинских работников?
Кроме того, течение заболеваний, вызванных пневмококковой инфекцией, у них оказалось более тяжелым, а частота встречаемости антибиотикорезистентных штаммов – на 26,5% выше. Наибольшая частота носительства отмечалась среди работников инфекционного (выявлен почти у каждого второго) и реанимационного отделений, а также сотрудников клинико-диагностической лаборатории11. Учитывая вышесказанное, медицинские работники – еще одна категория пациентов, которая могла бы получить выгоду от вакцины против пневмококка.